醫(yī)生為患者進(jìn)行手術(shù)。
潘金鐸
????甲狀腺，這個(gè)位于頸部、形似蝴蝶的內(nèi)分泌器官，雖體積不大，但卻牽動(dòng)著全身新陳代謝與器官功能。體檢單上的“甲狀腺結(jié)節(jié)”字樣，往往讓不少人陷入“良性還是惡性”“要不要手術(shù)”的糾結(jié)中。江門(mén)市五邑中醫(yī)院普外科副主任醫(yī)師潘金鐸提醒，甲狀腺結(jié)節(jié)并不可怕，可怕的是盲目恐慌或忽視風(fēng)險(xiǎn)。他建議，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)后應(yīng)及時(shí)到正規(guī)醫(yī)院的甲狀腺外科或普外科就診，由專(zhuān)業(yè)醫(yī)生制定個(gè)性化診療方案。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，甲狀腺結(jié)節(jié)的診療將更加精準(zhǔn)、個(gè)性化，為更多患者帶來(lái)福音。????文/圖 江門(mén)日?qǐng)?bào)記者 何雯意
????通訊員 劉森 余敏貞 陳智敏
????A??甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生與多種因素有關(guān)
????“脖子上長(zhǎng)了個(gè)‘定時(shí)炸彈’，那段時(shí)間真是寢食難安?！被貞浧鸢肽昵暗慕?jīng)歷，張女士仍心有余悸。在單位組織的體檢中，她的甲狀腺超聲報(bào)告顯示結(jié)節(jié)為4類(lèi)（可疑惡性），這個(gè)結(jié)果讓原本平靜的生活掀起波瀾。抱著忐忑的心情，張女士來(lái)到江門(mén)市五邑中醫(yī)院甲狀腺外科門(mén)診尋求幫助。
????“近年來(lái)，隨著高分辨率超聲的普及，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率達(dá)20%至76%。我國(guó)成人甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生率約為20.43%，相當(dāng)于每5個(gè)成年人中就有1個(gè)患有甲狀腺結(jié)節(jié)?！迸私痂I表示，像張女士一樣，檢出甲狀腺結(jié)節(jié)的人并不在少數(shù)。甲狀腺分泌的甲狀腺激素調(diào)控著全身的新陳代謝，影響各重要器官的功能。甲狀腺結(jié)節(jié)則是甲狀腺內(nèi)異常增生的細(xì)胞團(tuán)塊。
????甲狀腺結(jié)節(jié)為何高發(fā)？潘金鐸提醒，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生與多種因素相關(guān)，并非單一原因所致。其中，碘攝入不足或過(guò)量都可能促使甲狀腺結(jié)節(jié)形成，高原地區(qū)因碘缺乏易發(fā)甲狀腺腫，而沿海地區(qū)居民則需注意碘過(guò)量問(wèn)題；家族中有甲狀腺疾病史的人群，患病風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。某些遺傳性酶的缺陷可能導(dǎo)致甲狀腺激素合成障礙，引發(fā)結(jié)節(jié)；放射性暴露是明確危險(xiǎn)因素，兒童應(yīng)盡量避免不必要的放射性檢查；長(zhǎng)期精神壓力大、情緒波動(dòng)可能干擾神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，影響甲狀腺功能，女性發(fā)病率高于男性（比例約為3:1），與女性體內(nèi)的雌孕激素受體水平較高及激素波動(dòng)有關(guān)；自身免疫性疾?。ㄈ鐦虮臼霞谞钕傺祝?、不良生活習(xí)慣（如高脂肪飲食）、年齡增長(zhǎng)和肥胖也是發(fā)生甲狀腺結(jié)節(jié)的常見(jiàn)誘因。
????B??多種技術(shù)協(xié)同進(jìn)行診斷
????發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)后，如何避免“過(guò)度恐慌”或“忽視風(fēng)險(xiǎn)”？潘金鐸提醒，需要科學(xué)鑒別，分類(lèi)治療。
????接診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，張女士的超聲報(bào)告描述結(jié)節(jié)邊界不清、形態(tài)不規(guī)則，符合惡性結(jié)節(jié)的典型影像學(xué)特征，但進(jìn)一步的超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢結(jié)果提示“良性”?！斑@種超聲與穿刺結(jié)果不符的情況，在臨床中并不少見(jiàn)，容易讓患者陷入兩難?！迸私痂I解釋?zhuān)瑐鹘y(tǒng)穿刺活檢依賴(lài)細(xì)胞學(xué)形態(tài)判斷，存在一定的局限性，部分早期或隱匿性惡性結(jié)節(jié)可能被漏診。
????為破解這一診療難題，醫(yī)院為張女士啟動(dòng)了“穿刺+基因分型”的診斷方案。檢測(cè)結(jié)果顯示，她的結(jié)節(jié)存在BRAFV600E基因突變——這是甲狀腺乳頭狀癌最具特異性的分子標(biāo)志物。基于這一關(guān)鍵發(fā)現(xiàn)，潘金鐸團(tuán)隊(duì)建議張女士接受手術(shù)治療。術(shù)后病理檢查證實(shí)，該結(jié)節(jié)確為甲狀腺乳頭狀癌，由于發(fā)現(xiàn)及時(shí)，張女士術(shù)后恢復(fù)良好，目前已回歸正常工作生活。“這個(gè)案例充分說(shuō)明，甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷需要多技術(shù)協(xié)同，不能僅憑單一檢查下結(jié)論?！迸私痂I表示，發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)后，良惡性的鑒別至關(guān)重要。
????超聲檢查是首選方法。超聲下，良性結(jié)節(jié)通常邊界清晰、形態(tài)規(guī)則；惡性結(jié)節(jié)則多表現(xiàn)為邊界不清、形態(tài)不規(guī)則、伴有微小鈣化或內(nèi)部血流紊亂。超聲醫(yī)生會(huì)按照《甲狀腺結(jié)節(jié)超聲惡性危險(xiǎn)分層中國(guó)指南》對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行分級(jí)，1—2類(lèi)多為良性，3類(lèi)需隨訪(fǎng)，4類(lèi)及以上則為可疑惡性。
????當(dāng)超聲提示可疑惡性時(shí)，超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢是術(shù)前鑒別良惡性的“金標(biāo)準(zhǔn)”。“這項(xiàng)技術(shù)用細(xì)針抽取少量結(jié)節(jié)組織進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，損傷小、安全性高，準(zhǔn)確率可達(dá)90%以上?！迸私痂I表示，對(duì)于超聲與穿刺結(jié)果不符或穿刺結(jié)果不確定的病例，基因檢測(cè)（如BRAFV600E、TERT等基因突變檢測(cè)）可有效彌補(bǔ)傳統(tǒng)診斷的局限，大幅提高診斷準(zhǔn)確性，為治療方案制定提供關(guān)鍵依據(jù)。
????此外，血液檢查也不可或缺。甲狀腺功能測(cè)定（TSH、T3、T4等）可判斷結(jié)節(jié)是否影響激素分泌，若合并甲亢會(huì)出現(xiàn)心慌、手抖等癥狀，甲減則表現(xiàn)為怕冷、乏力；降鈣素和癌胚抗原檢測(cè)對(duì)診斷甲狀腺髓樣癌有特異性?xún)r(jià)值。
????C??診療方案日益?zhèn)€性化微創(chuàng)化
????“絕大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)是良性的，惡性比例僅5%至10%，因此發(fā)現(xiàn)良性結(jié)節(jié)不必過(guò)度焦慮?！迸私痂I指出，對(duì)于體積較小、無(wú)明顯癥狀、甲狀腺功能正常的良性結(jié)節(jié)，無(wú)需特殊治療，每6—12個(gè)月復(fù)查頸部超聲即可，監(jiān)測(cè)結(jié)節(jié)變化。
????但若出現(xiàn)以下情況，需考慮干預(yù)：結(jié)節(jié)明顯增大（半年內(nèi)直徑增長(zhǎng)超過(guò)20%）、出現(xiàn)惡變征象；結(jié)節(jié)過(guò)大（直徑超過(guò)4厘米）壓迫氣管、食管或喉返神經(jīng)，導(dǎo)致呼吸困難、吞咽困難、聲音嘶啞等癥狀；結(jié)節(jié)影響外觀，患者有強(qiáng)烈美容需求；患者思想顧慮過(guò)重，影響正常生活。
????對(duì)于惡性結(jié)節(jié)，外科手術(shù)為主，必要時(shí)輔以碘-131治療和內(nèi)分泌治療。潘金鐸表示，甲狀腺癌中，乳頭狀癌占85%至90%，這類(lèi)癌癥生長(zhǎng)緩慢、預(yù)后良好，被譽(yù)為“懶癌”，但仍需規(guī)范治療。值得一提的是，部分甲狀腺微小癌可考慮主動(dòng)監(jiān)測(cè)。研究顯示，4156例微小癌患者觀察中，原發(fā)腫瘤增大比率僅4.4%，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率1.0%。
????潘金鐸表示，隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，甲狀腺結(jié)節(jié)的診療方案日益?zhèn)€性化、微創(chuàng)化。江門(mén)市五邑中醫(yī)院普外科針對(duì)不同患者需求，開(kāi)展了多種特色診療技術(shù)。一是腔鏡美容手術(shù)。對(duì)于有美觀需求的患者，醫(yī)院常規(guī)開(kāi)展經(jīng)胸乳、經(jīng)腋窩、經(jīng)頦下、經(jīng)口腔前庭等入路的腔鏡手術(shù)?！笆中g(shù)在放大視野下操作，既能精準(zhǔn)解剖甲狀腺組織，降低喉返神經(jīng)、甲狀旁腺損傷風(fēng)險(xiǎn)，又能將切口隱藏在隱蔽部位，實(shí)現(xiàn)‘頸無(wú)瘢痕’。”潘金鐸表示。二是消融微創(chuàng)治療。這是一種更加微創(chuàng)的治療技術(shù)，適用于部分良性結(jié)節(jié)。射頻消融或微波消融技術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，能有效縮小結(jié)節(jié)。消融術(shù)主要適用于體積較小的良性甲狀腺結(jié)節(jié)，對(duì)惡性結(jié)節(jié)應(yīng)用仍需謹(jǐn)慎。三是中醫(yī)藥治療。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)是痰毒瘀結(jié)聚而成，應(yīng)用化痰活血解毒法對(duì)于治療良性結(jié)節(jié)有一定療效。
????醫(yī)學(xué)指導(dǎo)
????潘金鐸：
????江門(mén)市五邑中醫(yī)院普外科副主任醫(yī)師，碩士研究生，擅長(zhǎng)甲狀腺良惡性腫瘤微創(chuàng)外科治療，并常規(guī)開(kāi)展甲狀腺消融治療。擅長(zhǎng)應(yīng)用中醫(yī)藥技術(shù)，加快患者康復(fù)。
????★延伸閱讀
????早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)
????“甲狀腺結(jié)節(jié)無(wú)法完全預(yù)防，但通過(guò)科學(xué)管理可降低發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)、早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)?！迸私痂I結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，為市民提出以下預(yù)防建議：
????適度碘攝入是關(guān)鍵。高原地區(qū)應(yīng)食用加碘鹽，沿海地區(qū)則需控制海產(chǎn)品攝入量。保持良好心態(tài)，長(zhǎng)期精神壓力大、焦慮、抑郁等不良情緒會(huì)影響內(nèi)分泌平衡，誘發(fā)甲狀腺問(wèn)題，避免情緒過(guò)度波動(dòng)，有助于內(nèi)分泌平衡。此外，遠(yuǎn)離放射源，減少不必要的頸部放射性檢查及照射。
????定期隨訪(fǎng)是甲狀腺結(jié)節(jié)管理的重要環(huán)節(jié)，建議普通人群每1—2年篩查一次；高危人群（備孕及妊娠期女性、有甲狀腺疾病家族史、頭頸部放射史、自身免疫疾病患者、肥胖人群等）應(yīng)縮短篩查間隔，每年至少篩查一次，同時(shí)檢測(cè)甲狀腺功能，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。
